Vergoeding

Hoortoestellen vergoeding formulier





Clientgegevens

Voorletters

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Mobiel

Geboortedatum

BSN

Zorgverzekeraar

Verzekerden nr.

Geslacht

E-mail adres

Uploaden

– Audiogram van maximaal een jaar oud (met uitzondering van verzekerden van CZ – een audiogram van maximaal 9 maanden oud) (verplicht, max. 10mb upload)

– Voorschift / recept-KNO arts / AC voor betreffende apparatuur (verplicht, max. 5mb upload)

– Mogelijkheid om extra documenten toe te voegen, indien nodig (max. 5mb upload per document)

x

x

x

x

x

x

x

x

x

Voeg nog een bestand toe

Wek- en waarschuwing

Trilsysteem (LisaRF)Flitssysteem (LisaRF)

Solo-apparatuur

Een op eenSchool

Ringleiding / FM / Infrarood (excl. installatie)

Kinbeugel (Introson 2.4GHz)Halslus (inductie) (Introson 2.4GHz)Ringleiding systeem (LA-240)

Werkplekaanpassing

Vergadering en conferentieSignaleringTelefonie

Aflevering producten

De producten worden door de firma Hearsolutions BV standaard bij de cliënt afgeleverd of geïnstalleerd!

Opmerkingen

Hier kunt u eventuele opmerkingen kwijt:

Voorwaarden

U kunt hier de voorwaarden vinden.
Hiermee laten wij weten dat wij het eens zijn met de vooraf opgestelde voorwaarden.

*Bij het versturen van grotere bestanden kan het verzenden iets langer duren